Использование лапароцентеза при лечении асцита у пациентов с циррозом печени

Асцит встречается примерно у 60 % пациентов с циррозом печени в течение 10 лет после установления диагноза. У пациентов с рефрактерным асцитом предпочтительным методом первой линии терапии является лапароцентез, позволяющий одномоментно удалить более 5–6 л асцитической жидкости. Актуальными являются поиск информативных прогностических факторов и разработка метода прогнозирования неблагоприятных исходов повторных лапароцентезов у пациентов с рефрактерным асцитом с целью своевременного их направления для выполнения TIPS.
Цель исследования – разработать модель определения вероятности неблагоприятных исходов лапароцентеза у пациентов с асцитом на фоне цирроза печени и оценить ее диагностическую значимость.
Изучены результаты лечения 99 пациентов с асцитическим синдромом на фоне внутрипеченочной портальной гипертензии. Для расчета моделей прогнозирования проводили множественный регрессионный анализ с использованием логит-модели бинарных откликов.
Проведенный анализ результатов лечения пациентов с циррозом печени и асцитом методом лапароцентеза позволил выявить факторы, которые оказывают влияние на наступление неблагоприятного исхода. Наиболее перспективными для прогнозирования представляются две модели с включением исходных переменных: модель А – вес пациента, сывороточно-асцитический градиент общего белка, гипонатриемия; модель В – балльная оценка по шкале MELD-Na, сывороточно-асцитический градиент общего белка, вес пациента. Разработанные способы прогнозирования являются высокоинформативными, эффективными, доступными и могут найти широкое применение в клинической практике.
Возможность прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с портальной гипертензией и асцитом после лапароцентеза позволяет осуществлять своевременный персонифицированный выбор наиболее действенных, но и более дорогостоящих методов лечения, таких как TIPS, что будет способствовать повышению эффективности терапии и выживаемости данного контингента пациентов.

1. Pose, E. Translating our current understanding of ascites management into new therapies for patients with cirrhosis and fluid retention / E. Pose, A. Cardenas // Dig. Dis. – 2017. – Vol. 35, N 4. – P. 402−410. https://doi.org/10.1159/000456595

2. Garbuzenko, D. V. Current approaches to the management of patients with cirrhotic ascites / D. V. Garbuzenko, N. O. Arefyev // World J. Gastroenterol. – 2019. – Vol. 25, N 28. – P. 3738−3752. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i28.3738

3. Optimal management of cirrhotic ascites: a review for internal medicine physicians / A. Gallo [et al.] // J. Transl. Int. Med. – 2020. – Vol. 8, N 4. – P. 220−236. https://doi.org/10.2478/jtim-2020-0035

4. Fortune, B. Ascites, refractory ascites and hyponatremia in cirrhosis / B. Fortune, A. Cardenas // Gastroenterol. Rep. – 2017. – Vol. 5, N 2. – P. 104−112. https://doi.org/10.1093/gastro/gox010

5. Salerno F., Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis // Liver Int. – 2010. – Vol. 30, N 7. – P. 937−947. https://doi.org/10.1111/j.1478-3231.2010.02272.x

6. Liver cirrhosis and left ventricle diastolic dysfunction: systematic review / I. Stundiene [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2019. – Vol. 25, N 32. – P. 4779−4795. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i32.4779

7. Bai, M. TIPS improves liver transplantation-free survival in cirrhotic patients with refractory ascites: an updated metaanalysis / M. Bai // World J. Gastroenterol. – 2014. – Vol. 20, N 10. – P. 2704−2714. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i10.2704

8. Changes in kidney function after transjugular intrahepatic portosystemic shunts versus large-volume paracentesis in cirrhosis: a matched cohort analysis / A. S. Allegretti [et al.] // Am. J. Kidney Dis. – 2016. – Vol. 68, N 3. – P. 381−391. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.02.041

9. Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis? / J. C. García-Pagán [et al.] // JHEP Rep. – 2020. – Vol. 2, N 4. – P. 100122. https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2020.100122

10. Addition of serum sodium into the MELD score predicts waiting list mortality better than MELD alone / A. E. Ruf [et al.] // Liver Transpl. – 2005. – Vol. 11, N 3. – P. 336−343. https://doi.org/10.1002/lt.20329

11. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death / D. M. Heuman [et al.] // Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 4. – P. 802–810. https://doi.org/10.1002/hep.1840400409

12. Prognosis in patients with cirrhosis and ascites / M. Guevara [et al.] // Ascites and renal dysfunction in liver disease: pathogenesis, diagnosis and treatment. – Malden : Blackwell, 2005. – P. 260−270.

13. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis / V. Arvaniti [et al.] // Gastroenterology. – 2010. – Vol. 139, N 4. – P. 1246−1256.e5. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.06.019

14. Clinical characteristics and outcome of cirrhotic patients with high protein concentrations in ascites: a prospective study / M. Guillaume [et al.] // Eur. J. Gastroenterol Hepatol. – 2016. – Vol. 28, N 11. – P. 1268–1274. https://doi.org/10.1097/meg.0000000000000697

15. Hemorrhagic ascites. Clinical presentation and outcomes in patients with cirrhosis / N. H. Urrunaga [et al.] // J. Hepatol. – 2013. – Vol. 58, N 6. – P. 1113−1118. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2013.01.015

16. CLIF-C ACLF score is a better mortality predictor than MELD, MELD-Na and CTP in patients with Acute on chronic liver failure admitted to the ward / R. Barosa [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 2017. – Vol. 109. – P. 399−405. https://doi.org/10.17235/reed.2017.4701/2016

17. Wang, R. Quantification of ascites based on abdomino-pelvic computed tomography scans for predicting the inhospital mortality of liver cirrhosis / R. Wang, X. Qi, X. Guo // Exp. Ther. Med. – 2017. – Vol. 14. – P. 5733−5742. https://doi.org/10.3892/etm.2017.5321

18. The impact of paracentesis flow rate in patients with liver cirrhosis on the development of paracentesis induced circulatory dysfunction / M. M. Elsabaawy [et al.] // Clin. Mol. Hepatol. – 2015. – Vol. 21. – P. 365−371. https://doi.org/10.3350/cmh.2015.21.4.365

19. Sola-Vera, J. Understanding the mechanisms of paracentesis-induced crculatory dysfunction / J. Sola-Vera, J. Such // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol. 16, N 3. – P. 295−298. https://doi.org/10.1097/00042737-200403000-00008

20. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials / M. Bernardi [et al.] // Hepatology. – 2012. – Vol. 55, N 4. – P. 1172–1181. https://doi.org/10.1002/hep.24786

21. Sahay, M. Hyponatremia: a practical approach / M. Sahay, R. Sahay // Indian J. Endocrinol. Metab. – 2014. – Vol. 18, N 6. – P. 760−771. https://doi.org/10.4103/2230-8210.141320

22. Principles of management of severe hyponatremia / A. H. Tzamaloukas [et al.] // J. Am. Heart Assoc. – 2013. – Vol. 2, N 4. – P. e005199. https://doi.org/10.1161/jaha.113.000240

23. Ginès, P. Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management / P. Ginès, M. Guevara // Hepatology. – 2008. – Vol. 48, N 3. – P. 1002−1010. https://doi.org/10.1002/hep.22418

24. Factors related to quality of life in patients with cirrhosis and ascites: relevance of serum sodium concentration and leg edema / E. Solà [et al.] // J. Hepatol. – 2012. – Vol. 57, N 6. – P. 1199−1206. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2012.07.020

25. Hyponatremia is a risk factor of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a prospective study with time-dependent analysis / M. Guevara [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104, N 6. – P. 1382−1389. https://doi.org/10.1038/ajg.2009.293

26. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD / S. W. Biggins [et al.] // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, N 6. – P. 1652−1660. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2006.02.010

27. Hyponatremia impairs early posttransplantation outcome in patients with cirrhosis undergoing liver transplantation / M. C. Londoño [et al.] // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1135−1143. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2006.02.017

28. The impact of serum sodium concentration on mortality after liver transplantation: a cohort multicenter study / M. F. Dawwas [et al.] // Liver Transpl. – 2007. – Vol. 13, N 8. – P. 1115−1124. https://doi.org/10.1002/lt.21154

29. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list / W. R. Kim [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 359, N 10. – P. 1018−1026. https://doi.org/10.1056/nejmoa0801209

30. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document / A. Rimola [et al.] // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32, N 1. – P. 142−153. https://doi.org/10.1016/s0168-8278(00)80201-9

31. New biochemical parameters in the differential diagnosis of ascitic fluids / A. Angeleri [et al.] // Gastroenterol. Res. – 2016. – Vol. 9, N 1. – P. 7−21. https://doi.org/10.14740/gr700w

32. Hanafy, A. S. The role of ascitic fluid viscosity in differentiating the nature of ascites and in the prediction of renal impairment and duration of ICU stay / A. S. Hanafy // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2016. – Vol. 28, N 9. – P. 1021−1027. https://doi.org/10.1097/meg.0000000000000669